Inschrijven
De praktijk is momenteel gesloten voor nieuwe inschrijvingen.

Op het moment dat er weer ruimte is voor nieuwe patiënten kunt u zich inschrijven, indien u woonachtig bent binnen Ede en uw woonadres binnen een maximale reistijd van 15 minuten vanaf de praktijk is gevestigd. Dit laatste zijn wij als huisartsenpraktijk verplicht voor het geval wij spoedeisende zorg moeten verlenen.
Omdat we het belangrijk vinden dat patiënten een huisarts dicht in de buurt hebben adviseren wij wel om binnen je eigen wijk te kijken naar een geschikte huisarts
Heeft u reeds een huisarts in Ede? Neemt u dan telefonisch contact met ons op voor overleg.
Inschrijven
De praktijk is open voor nieuwe patiënten. Indien u woonachtig bent binnen Ede en uw woonadres binnen een maximale reistijd van 15 minuten van de praktijk is gevestigd kan u zich als patiënt bij ons inschrijven. Dit laatste zijn wij als huisartsenpraktijk verplicht in het geval wij spoedeisende zorg moeten verlenen.
Omdat we het belangrijk vinden dat patiënten een huisarts dicht in de buurt hebben adviseren wij wel om binnen uw eigen wijk te kijken naar een geschikte huisarts.
Heeft u reeds een huisarts in Ede? Neemt u dan telefonisch contact met ons op voor overleg.

Inschrijfformulier
Uw gegevens:
Voorletters:*
Voornaam:*
Achternaam:*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj):*
Geslacht:* Man Vrouw
Adres en huisnummer:*
Postcode en plaats:*
E-mailadres:*
Telefoon/mobiel:*
Verzekering:*
Uzovicode:* (4-cijferige code op het pasje van uw zorgverzekeraar)
Verzekeringnummer:*
Hoe kunnen wij u het beste bereiken?
Identiteitsbewijs:
Type ID:*
Nummer van het ID:*
Burgerservicenummer (BSN):*

De nieuwe regelgeving verplicht de huisarts een kopie van een geldig legitimatiebewijs van nieuw ingeschreven patienten te vragen. Het verzoek is dan ook om bij een eerste bezoek aan de praktijk bij de assistente een kopie van het legitimatie bewijs af te geven.

Apotheek:
Voorkeur apotheek:*
Gegevens van uw vorige huisarts:
Naam:*
Adres:*
Woonplaats:*
Telefoon:*

Nieuwe patienten dienen zich uit te schrijven bij hun vorige huisarts en de medische gegevens aldaar op te vragen. Wij stellen de patient verantwoordelijk voor het uitschrijven en het opvragen van het medische dossier bij de vorige huisarts.

Toestemming Electronisch Patiënten Dossier:

Bovenstaande geeft wel geen toestemming voor het delen van zijn/haar gegevens in het Electronisch Patiënten Dossier (klik hier voor meer informatie).

Bevestiging:

Bovenstaande verklaart hierbij met ingang van * (dd-mm-jjjj) zich te willen laten inschrijven in de praktijk van dokter F. Boersma en J.M. Dekkers.

Vraag of opmerking: